2018年10月至12月，无锡市开展专项整治行动，打击欺诈和骗取医疗保障基金行为

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根据无锡市人民社会的官方报告，从2018年10月起，市人民社会保障局、市卫生计生委、市公安局和市食品药品监督管理局联合开展专项行动，打击医疗保险基金欺诈和欺诈行为，进一步完善医疗保险治理体系，确保医疗保险基金安全。

首先，开发时间

从2018年10月至12月，分为部署启动、地方自查、整改、检查验收、总结报告四个阶段。

第二，检查对象

定点医疗机构、定点零售药店和参保人员。

三、检查内容

针对定点医疗机构，重点检查定点医疗机构通过非法和欺诈性保险手段骗取和提取医疗保险基金的行为。主要包括:

1.通过虚假宣传、体检等名义，引诱、欺骗参保人员住院的；

2.扣留、盗窃、冒用被保险人的社会保障卡；

3.个人证明不一致、恶意住院、虚构医疗服务、伪造医疗文件或单据；

4.协助被保险人开具变现药品，以进行医疗保险基金等非法活动；

5.虚报药品、医疗用品、医用耗材和医疗服务设施费用的行为；

6.交换药品、设备、医疗用品等。；

7.分解收费、超标准收费、重复收费、项目收费和其他违法收费；

8.不合理的医疗待遇以及其他违反法律法规和骗取保险的行为；

9.重点关注一些特殊治疗项目:肿瘤放化疗、移植抗排斥治疗、肾衰竭透析治疗等。

针对定点零售药店，应重点检查定点零售药店药品的购、销、存账户，是否存在换购药品和物品的行为，是否存在刷卡消费医疗保险基金的行为。主要包括:

1.药品成本的虚假记录和过度记录；

2.为其他单位或个人结算费用；

3.使用医疗保险卡结算未支付的费用；

4.药品的购、销、存不一致(药品实际销售数量少于医疗保险记账数量)。

对于参保人员，应重点检查异地手动支付医疗费用、就诊次数多、使用医疗保险基金多的参保人员的行为。主要包括:

1.冒用他人社会保障卡就医的；

2.将我的社会保障卡借给他人使用；

3.伪造医疗文件、医疗单据等虚假材料骗取医疗保险待遇的；

4.与医疗保险定点服务机构串通，交换、记录、谎报医疗保险项目费用，空刷社会保障卡和购买与本人疾病无关的药品；

5.恶意过量或重复购买类似药物。

此外，审核大额医疗费用的账单。对2017年以来单笔医疗费用超过5万元的账单进行全面审核，对医疗费用低于5万元的账单进行抽样审核；对于反复轻度疾病的住院患者，随机抽取一段时间内的病历，并进行前后病史、检查和实验室资料的一致性比较。如果你发现自己骗取或取出了医疗保险基金，你也会追查到底。

审查过高的门诊费用的真实性。重点审查自2017年以来年度门诊医疗费用大幅增加的参保人员的医疗情况。对统筹地区门诊费用前100名参保人员进行综合审查，对其他参保人员的医疗行为进行抽样审查。

四、检查方法

全面自查:全市行政区域内所有定点医疗机构和零售药店都要进行全面自查。

重点抽查:检查医疗机构覆盖率不低于辖区定点医疗机构总数的7%；不同等级、类型和所有制形式的医疗机构。查药房覆盖率不低于辖区内定点零售药店总数的7%。

V.整改和处理

对经查实的违法违规案件，将按照医疗安全管理的有关规定进行处理。违反医疗保险协议的，按协议处理，并约谈机构主要负责人和非法参保人员；对违反法律法规的行为依法给予行政处罚；涉嫌犯罪的，视情节分别移送公安机关或纪委、监察局。